Demir eksikliği anemisi

Anemiyle çok sık karşılaştığımdan benim için fobi haline geldi. Gebelik planlarken kendime ciddi bir demir takviyesi yaparak hemoglobin düzeyimi 15gr/dl’ye kadar yükseltmiştim. Bu sayede hiç destek almadan doğum yapana kadar anemi düzeyine düşmedi. Böylece Dora için de iyi bir depo oluşturduğumu düşünüyorum. Demir eksikliğine bağlı erken dönemde oluşan kayıpların geri dönüşünün olmadığını bildiğim için bu durumu önemsiyorum.

Sağlık Bakanlığı ve ulusal çalışmalar dördüncü ayda demir desteğinin başlanmasını öneriyor. Çalıştığım popülasyonlarda bunun ne kadar önemli olduğunu gördüm, anne sütü alan bebeklerin neredeyse tamamında altıncı ayda anemi gelişmişti. Sindirim sistemi üzerine yan etkileri ve tolere edilmesindeki güçlükler nedeniyle anneler zaten demir replasmanına hiç sıcak bakmadıkları için onları vazgeçirecek en ufak bir etken hemen demiri bırakmalarına ve aneminin kronikleşmesine neden oluyordu. Sonra da iştahsız, büyümesi geri, başarısız çocuklar…

Dora anne sütü yanında formül mama da aldığından ve mamalardaki demir oranı yüksek olduğundan ona dördüncü ayını tamamladığında demir replasmanı başlamadım. Altıncı ayını bitirmeden önce kızamık için antikor baktırmayı planlıyorum. Kızamık salgını nedeniyle aşı 6. aya çekildi ancak etkinliği ile ilgili sıkıntılar olduğu için koruyucu antikorları azaldıysa aşı yaptıracağım. O dönemde tetkik için kan alınırken hemogram ve demir düzeyi kontrolü yaptırıp sonucuna göre gerekirse demir başlayacağım. Aslında en doğrusu bu ancak sağlık politikaları bireysel olmadığı ve genelde replasmana ihtiyaç duyulduğu için hemogram kontrolü yapılmadan demir replasmanı başlanmasına da asla karşı değilim, hatta sonuçları bu kadar önemliyken destekliyorum.

Bebeklerde beslenmeye bağlı demir eksikliği anemisi

Demir eksikliği bütün dünyada süt çocuklarında sorun oluşturmaya devam etmektedir. Anne sütü bile alsalar, 6 aydan sonra süt çocuklarına demir vermek gerekliliği çok iyi bilinmektedir. Erkenden inek sütü eklenen süt çocuklarında demir desteği daha da erken, hatta 4 aydan itibaren olmalıdır. Demir, yaşayan organizmaların en önemli elementidir. Demirin vücutta tüm hücrelerin çalışmasında ve birçok nörolojik işlevde gerekli olduğu bilinmektedir. Beynin büyük kısmı demir eksikliğinin yaygın olduğu ilk yıllarda miyelinize olmaktadır. Sağlıklı süt çocukları ilk yıl içinde demir desteğinden, daha sonra da demirden zengin gıdalardan gelişimsel ve davranışsal olarak etkilenebilirler.

Demir çok sayıda nörolojik işlevde önemlidir. Anemi olmasa da demir eksikliğinde apati, iritabilite, letarji, konsantrasyon bozukluğu, anksiyete, hipoaktivite, kognitif işlevlerde azalma ve dikkat eksikliği görülebilir. Bu belirtiler için beyin demirinde azalma, hipomiyelinizasyon, dopaminerjik işlev azalması ve gecikmiş nöromatürasyon suçlanmaktadır (1,2,3). Hatta neonatal demir eksikliğinin geriye dönüşümsüz değişikliklere neden olduğu gösterilmiştir(4). Ancak çok uzun sürmemiş demir eksikliklerinde demir tedavisi ile kognitif fonksiyonlar geriye dönebilir(5). Demir eksikliği olan çocuklarda anemi varsa anemik olmayanlara göre nörolojik sorunlar daha ağır ve uzun sürmektedir(6). Büyüme çağında demir desteği çocukların davranış ve büyümelerine pozitif yönde etki etmektedir (7).

Demir aynı zamanda bağışıklık sisteminde de önemli görevler üstlendiği uzun zamandır bilinmektedir(8). Demir eksikliğinde çocuklar daha sık hastalanırlar ve tedavi ile bu durum düzelir (9).

Gıdalardaki demir miktarı değişkendir. Gelişmiş ülkelerde besinlerle günlük demir alımı 10-20 mg iken gelişmemiş ülkelerde 4-5 mg’a kadar düşmektedir (10). Diyetle alınan demirin yaklaşık üçte biri hemoglobin ve miyoglobin içindeki hem demiridir. Gıdalarla alınan diğer demir çeşitleri besinlerin pişirilmesiyle veya işlenmesiyle açığa çıkan demir tuzları ve demir-aminoasit bileşikleri şeklinde olur. Büyümenin hızlı olduğu çağlarda demir gereksinimi de artar. Bu durum süt çocuklarında demir konusunun önemini arttırmaktadır.

Demir emilimi onikiparmak barsağı ve üst jejunum epiteli tarafından hem, ferrik ya da ferröz formda emilir. İnsanlarda hem mukoza hücresinden direk olarak az miktarda plazmaya geçebilmektedir (11,12). Eğer besinle alınan demir miktarı gereğinden fazla olursa o zaman barsak hücrelerinde ferritin olarak saklanır. Bu hücrelerin süresi dolunca da villuslardan barsak lümenine dökülürler. Ancak bu fizyolojik mekanizma zehirlenme gibi durumlarda aşırı demirle karşılaşınca çalışmaz ve emilim artar. Oksalat, fitat ve fosfatlar demir ile bileşim oluştururlar ve emilimini azaltırlar. Askorbat, laktat, piruvat, süksinat, fruktoz ve sorbitol demir emilimini arttırırlar.

Süt çocuklarında demir eksikliği genellikle yetersiz alım ile ilgilidir. Yaşamın ilk yılında süt çocuğu 160 mg demire gereksinim duyar. Bu miktar prematürelerde 240 mg’a çıkar. Bu miktarın 50 mg’ı yenidoğan dönemindeki fetal eritrositlerin yaşamın ilk haftasında yıkılmasından sağlanırsa da geri kalan diyetle alınmalıdır. Annede ağır demir eksikliği olduğunda yenidoğanın demir desteği gereksinimi de doğal olarak artacaktır(13). Bebek beslenmesinde ilk 6 ayda ana besin anne sütüdür. Anne sütü alan süt çocuklarında demir eksikliği görülmez. Ancak 6′ncı aydan sonra sadece anne sütü almakta olan süt çocuklarında da demir eksikliğine bağlı anemi tespit edilir (14). Emzirme süresince anne sütünün demir içeriğinin de zamanla azaldığı gösterilmiştir (15). Günümüzde 1 yaşın altında inek sütü tercih edilmese de anne sütü olmaması halinde demir ile takviye edilmemiş inek sütü kullanıldığında demir eksikliği daha erken gelişmektedir ve bu çocuklarda 4′üncü aydan sonra demir takviyesi önerilmektedir.(16, 17)

Günümüzde bebek dostu olmanın koşutu ilk 6 ay sadece anne sütü vermektir. Ama 6′ncı aydan itibaren sadece anne sütü vermek doğru kabul edilmez, çünkü çocuğun gereksinimi olan kaloriyi karşılamakta yetersiz kalır. Ayrıca 1 yaşındaki hedefimiz çocuğun sofraya oturması ve gıdaları çiğneyerek kendisinin yemesidir. Yani çiğnemeyi öğretmek için ilk dişlerin çıktığı 5. aydan itibaren eğitmemiz gerekir. Pratikte pek çok annenin sorunu budur. Bir yaşına kadar çocuğuna beslenme eğitimi vermeyen ya da veremeyen anne daha sonra elinde tabakla oda oda hatta parklarda bebeğinin peşinde dolaşır durur. İşte inek sütü de bu açıdan yani kolaylığı açısından sık tercih edilen bir gıda olmuştur. Oysa inek sütünün içindeki maddeleri çocuk tam olarak hazmedemez. Ayrıca içine şeker katmamızın nedeni de budur. Bu şekilde bebeği daha erken yaşta şekere de alıştırıyoruz. Dolayısı ile herhangi bir işlemden geçirilmemiş, katkısız inek sütü insan bebekleri için doğru bir beslenme kaynağı değildir. Birincisi inek sütünde demir miktarı yetersizdir. İkincisi demir başka gıdalarla verilirse onların içindeki demiri bağlar ve işe yaramaz hale getirir. Üçüncüsü de alerjik nedenlerle onikiparmak barsağında kanama yapar. Bu da gizli bir kan kaybıdır.

Bebeğe yoğurt peynir gibi süt ürünlerini vermek de demir eksikliğine neden olur, bu gıdalar da besinlerdeki demirin emilimini azaltır. Bu gıdalar demirli gıdalardan ayrı bir zamanda verilmelidir. Demir emilimini azaltan durumlar: Mideden asit salgısının azalması (tok olmak), antiasit kullanımı (gaz damlalarının bazılarında antiasit var), kalsiyum (inek sütü kalsiyumu tam danaların gereksinimlerine göredir), çay kahve, barsak hareketlerinin hızlanması, yeşil gıdalardaki bazı fitatlar ve oksalatlar. Sabah kahvaltısında aslında demir içeren bir gıdamız olmadığı için peynir vermekte demir açısından bir sorun yoktur. Ama diğer öğünlerde su yerine süt verilmesi gıdalardaki demiri kullanılmaz hale getirir.

Demir eksikliği anemisi nörolojik etkileri nedeniyle hastanın günlük yaşantısını etkileyecek kadar önemli bulgular verebilir. Halsizlik, iritabilite, başağrıları gibi belirtiler dışında anemiye bağlı solukluk gibi bulgular da eşlik eder. Anemisi olmayan demir eksikliği olan kişilerde bu belirtiler görülmediğinde bile egzersiz toleransları bozulmuştur. Pika, yani kil, kireç, kül gibi alışılagelmemiş şeyleri yeme arzusu demir eksikliğinin klasik bir bulgusudur ve tedaviyle kaybolur. Bazı süt çocuklarında demir eksikliği ile birlikte dalak büyümesi görülebilir.

Ülkemizde demir eksikliği ile ilgili çok sayıda araştırma yapılmıştır ancak sağlık bakanlığının yaptığı geniş bir tarama mevcut değildir. Bütün bu çalışmalar belirli illerde ve merkezlerde rastgele örnekleme ile yapılmış araştırmalardır (18,19,20,21). Ancak yine de çalışmaların yapıldığı dönem için bize bir fikir verebilmektedirler. En sık anemi görülme yaşı 6 ay 2 yaş arasında bulunmaktadır ve bir yaş civarında en fazla sayıya ulaşmaktadır. Bu çalışmalarda süt çocuklarında anemi sıklığı %31-75 arasında değişmektedir. Bazı çalışmalarda neredeyse araştırmaya alınan çocukların dörtte üçü anemik bulunduğundan demir eksikliğinde aneminin buzdağının görünen ucu olduğunu kabul edersek çocukların tamamına yakınında demir eksikliğinin az ya da çok bulunabileceğini kestirmek mümkündür. Ancak bu çalışmaların Sağlık Bakanlığı’nın 4 aydan sonra düzenli demir profilaksisi uygulamasından önce yapıldıklarını, ülkemizde geniş kapsamlı yeni çalışmalara gerek olduğunu söyleyebiliriz. Gelişmiş ülkelerde bu oranlar karşılaştırılamayacak kadar düşüktür. Amerika Birleşik Devletlerinde bu oran bazı eyaletlerde %7’ye kadar düşmüştür(22). Gelişmekte olan ülkelerde bildirilen oranlar bizdeki oranlara benzemektedir.

Bebek beslenmesini takip ederken anne sütünün tek başına yeterli olduğu ilk 6 aydan sonra eğer bebek erkenden inek sütüne başlatılmışsa, ek gıda olarak günde en az 40-50 gr kırmızı et almıyorsa, iki aydan fazla süreyle demir takviyesiz süt ürünü verilmişse, prematüre doğduğu halde gerekli demir replasmanı yapılmamışsa incelenmeli ve demir takviyesi ya da gerekirse tedavisi yapılmalıdır. Demir takviyesi prematürelerde 2m/kg, miadında doğanlarda 1mg/kg olarak günlük miktar 15 mg’ı geçmeyecek şekilde bölünmüş dozlarda ve aç karnına verilmelidir. Demir takviyeli mama kullanan bebeklerde ilave demir verilmesine gerek yoktur ancak bebekler yakından takip edilmelidir. Düzgün et takviyesi yapılamayan bebeklerde demir ilavesi bir yaşından sonra da devam edebilir. Demir profilaksisi ferrik ya da ferröz demir tuzu içeren ilaçlarla yapılabilir. Ferröz demir preparatlarının etkinliği daha yüksektir. Ancak yan etkileri daha belirgin olabilir ve ilaca uyumluluğu etkiler. Ferrik demir preparatlarının yanında C vitamini verilmesi ile de etkinlikleri artar. Annenin demir preparatını düzenli kullanıp kullanmadığı yakından incelenmeli ve gerekirse tedavi değiştirilmelidir.

Anne sütü ilk altı ay mutlaka tek başına tavsiye edilir. Ama çoğul gebelik ya da başka nedenlerle anne sütü yetmiyorsa bebeğin ayına uygun mamalar tercih edilmelidir. Bu mamalarda bebeğin gereksinimi olan demir gibi ek gıdalar da düzenlenmiştir. Altıncı aydan itibaren bebeklere anne sütü veya mama yanında çiğnemeyi öğrenene kadar değişik sebze çorbaları da verilmelidir. Meyve, sebze ve ete ikinci altı ayda alışmalıdırlar. Günümüzde mamalar mümkün olduğu kadar bebeğin gereksinimlerine göre düzenlenmişlerdir. Geçiş döneminde anne sütü yanında ek mamaların da alıştırılmasıyla bebeğin yeterli gıda alırken beslenme terbiyelerinin de geliştirilmesi tavsiye edilir.

Kaynaklar

Prof. Dr. Hilmi Apak

(1) Larkin E,Crao G. İmportance of fetal and neonatal iron: adequacy for normal development of central nervous system. In: Brain, behaviour and iron in infant diet (Dobbing J ed), pp43-63. Springer Verlag, London, Uk.

(2) Yu GS, Steinkirchner TM, Rao GA, Larkin EC. Effect of prenataliron deficiency on myelinationin rat pups. AM J Pathol 125: 620-24, 1986.

(3) Roncagliolo M, Garrido M, Walter T,Peirano P, Lozoff B. Evidence of altered central nervous system development in infants with iron deficiency anemia at 6 mo: delayed maturation of auditory brainstem responses. Am J Clin Nutr 68:683-90, 1998.

(4) Beard J, Erikson KM, Jones BC. Neonatal iron deficiency results in irreversible changes in dopamine in rats. J. Nutr. 133:1174-1179, 2003.

(5) Murray-Kolb LE, Beard JL. Iron treatment normalizes cognitive functioning in young women Am. J. Clinical Nutrition, 85(3): 778 – 87, 2007.

(6) Grantam S,M, Ani C. Iron defiency anemia: Reexamining the nature and magnitude of the public health problem. Journ Nutr. Suppl, 649-68, 2001.

(7) Lozoff B, Andraca ID, Castillo M, Smith JB et al. Behavioral and developmental effects of preventing iron deficiency anemia in health full term infants. Pediatrics, 112: 846-54, 2003.

(8) Dallman PR. Iron deficiency and the immune response. American Journal of Clinical Nutrition, Vol 46, 329-34, 1987.

(9) Silva A, Atukorala S, Weerasinghe I, AhluwaliaN. Iron supplementation improves iron status and reduces morbidity in children with or without upper respiratory tract infections: a randomized controlled study in Colombo, Sri Lanka. Am J Clin Nutr, 77; 234-41, 2003.

(10) Rodriguez SC, Hotz C, Rivera JA. Bioavailable Dietary Iron Is Associated with Hemoglobin Concentration in Mexican Preschool Children. J Nutr 137(10): 2304 – 10, 2007.

(11) Weintraub R, Weinstein MB, Huser HJ, Rafal S. Absorbtion of hemoglobin iron: the role of heme-splitting substance in the intestinal mucosa. J Clin Invest 47:531, 1968.

(12) Turnbull A, Cleton F, Finch CA. Iron absorbtion. IV. The absorbtion of hemoglobin iron. J Clin Invest. 41:1897, 1962.

(13) A. Kumar, A. K. Rai, S. Basu, D. Dash, and J. S. Singh. Cord Blood and Breast Milk Iron Status in Maternal Anemia. Pediatrics, 121(3): e673-7,2008.

(14) Saarinen UM. Need for iron supplementation in infants on prolonged breast feeding. Jpediatr. 93:177-80, 1978.

(15) Siimes MA, Vuori E, Kuitunen P: Breast milk iron: A declining concentration during course of lactation. Acta Pediatr Scand 68(1):29-31, 1979.

(16) Walter T, Dallman PR, Pizarro F, Velozo L, Pena G et al. Effectiveness of iron fortified cereal in prevention of iron deficiency anemia.

(17) Calvo EB, Gnazzo N. Prevalence of iron deficiency in children aged 9-24 mo from large urban area of Argentina. Am J Clin Nutr 52:534-40,1990.

(18) Çetin E, Aydın A. İstanbul’da Yaşayan Çocuk ve Adolesanlarda Anemi Prevalansı ve Anemilerin Morfolojik Dağılımı: Çocukların Yaş, Cinsiyet ve Beslenme Durumu İle Anne-Babaların Ekonomik ve Öğrenim Durumunun Anemi Prevalansı Üzerine Etkileri. Turk Ped Ars (34); 1-5, 1999.

(19) Revanlı M, Tosun SY, Tanyeli F. Manisa İlinde Cocuk Doneminde Demir Eksikliği Anemisinin Karşılaştırılması. İzmir Ataturk Eğitim Hastanesi Tıp Dergisi 40(1): 59-62, 2002.

(20) Şukru A, Genel F, Atlıhan F, Serdaroğlu E. 6 ay – 15 yaş Arası Cocuklarda Demir Eksikliği Anemisi Sıklığı. Ege Pediatri Bulteni 7(4): 175-80, 2000.

(21) Soylu H, Ozgen U, Babalıoğlu M, Aras Ş, Sazak S. Iron Deficiency and iron Deficiency anemia in: Infants and Young Children at Diferent Socio Economic Groups in İstanbul. Turkish Journal of Haematology 18(1): 019-025, 2001.

(22) Sherry B, Mei Z, Yip R. Continuation of the decline in prevalence of anemia in low-income infants and children in five states. Pediatrics 107:677—82, 2001.